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Numéro de télécopieur:1 866 921 4250 / 905 804 7544
Poster à: Petro-Canada On-Site Refuelling
2489 North Sheridan Way
Mississauga, Ontario L5K 1A8

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L'entreprise
Nom de l'entreprise:  
Nom du gestionnaire du parc de véhicules:  
Courriel du gestionnaire du parc de véhicules:  
Téléphone:  (10 chiffres)  
Numéro de télécopieur (optionnel):  (10 chiffres)  
Nom du représentant des ventes:
Nom du distributeur de Petro-Canada:
(celui qui vous livre du carburant)
 

Fournir ci-dessous le numéro de compte à 7 chiffres:  
(Il faut au moins 1 numéro de compte, jusqu'à un maximum de 10)
Compte Description(optionnel)       Compte Description(optionnel)
     
     
     
     
     

Administrateur du compte en ligne du ravitaillement sur place
Administrateur (accès à tous les comptes ci-dessus)
Nom complet:  prénom, nom 
Nom d'utilisateur:
(adresse courriel)
 
Numéro de téléphone:  (10 chiffres)  
Langue préférée:
Code de sécurité:   Qu'est-ce qu'un mot-clé de sécurité?  

Administrateur du compte en ligne du ravitaillement sur place / Utilisateur (non administratif) - optionnel

Souhaitez-vous ajouter un autre administrateur / utilisateur?

Signature d'approbation de l'utilisateur
J’autorise la partie susmentionnée à accéder au(x) compte(s) indiqué(s) ci-dessus conformément aux modalités de l’entente de service en ligne pour le ravitaillement sur place. Je suis le signataire autorisé de l’entreprise et j’ai l’autorisation d’obliger la Société. En cochant la case, j’accepte ces énoncés.

Nom complet:  
J'accepte les énoncés ci-dessus. 

Signature de l'entente et de l'information juridique relatives au ravitaillement sur place
Voir l'entente et l'information juridique relatives au ravitaillement sur place.

Je suis le signataire autorisé de l’entreprise et j’ai l’autorisation d’obliger la Société.

En cochant la case « J’accepte », je reconnais avoir lu et accepté les modalités de l'entente et de l'information juridique relatives au ravitaillement sur place.

Nom complet  
Je suis d'accord avec les énoncés ci-dessus.